요양 > 자비(사업주부담)로 치료 받았을 경우 (의료비)

  • 산재보험 요양급여 산정기준
    근로복지공단 병원 또는 산재지정 의료기관에서 치료를 받는 현물급여가 원칙이며,부득이하게 본인이 먼저 부담한 경우 산재환자에게 현금으로 지급 가능 진료비는 공단이 의료기관에 직접 지급.다만, 산재보험요양급여산정기준에서 정하지 아니한 비급여 항목 등 일부 본인 부담이 발생할 수 있습니다.

  • 요양급여 범위
    건강보험 요양급여 지급기준에 의함을 원칙으로 하되, 산재환자의 특성에 맞게 건강보험 지급기준과 달리 적용하거나 추가로 인정

분류 내용
치과 보철료 총 2회에 한하여 지급
2회째 보철은 최초 보철일로부터 5년이 경과된 후에 지급 단, 부득이한 경우 5년경과 전에도 지급 가능
2회 지급 규정은 2000.8. 19. 요양중에 있는 자부터 적용하므로 이전에 요양을 종결한 재해자는 적용 제외
재활보조기구 내구연한 경과시마다 추가지급
재활보조기구에 대한 요양급여의 범위 및 비용은 국민건강보험 장애인보장구 적용기준 및 산재보험 요양급여 산정기준 별표 제2절 재활보조기구의 기준에 의함
보험급여청구서 확인 및
진단서 발급수수료
산재환자가 산재보험급여 청구를 위해 의료기관의 확인이나 진단서를 발급할 경우 발생되는 수수료 또한 의료기관 종별에 따라 공단이 의료기관에 지급하므로 산재환자는 별도의 비용을 부담하지 않아도 됨
이송비 이송비 산정기준
교통비는 순로(정상적인 교통수단 및 경로)에 따라 이송에 실제로 드는 금액으로 산정
교통수단별 이용기준 및 등급기준에 따라 지급
자가용을 이용하는 경우에는 지역별 일반택시요금의 100분의 50을 지급
의료기관 등의 구급차를 이용하여 환자를 이송한 경우 구급차 이용비용은 보건복지부장관이 고시하는 「응급의료수가기준」 중 “이송처치료 기준금액”에 따라 산정이송의 범위
재해현장에서 의료기관까지의 이송
공단의 통보 또는 주치의사의 소견에 의한 의료기관까지의 이송 및 의료기관을 변경하기 위한 이송
요양 또는 재요양을 위한 통원이나 퇴원의 경우로서 의료기관과 당해 근로자의 거주지(근무처 포함)의 거리가 편도 1킬로미터 이상인 경우와 1킬로미터 미만이더라도 상병상태로 보아 교통수단을 이용하지 않고는 통원이나 퇴원이 불가능한 경우의 그 퇴원 및 통원구비서류
요양비청구서(의학적 소견 포함)
영수증(택시인 경우 별도 양식의 영수증 첨부), 이송경로내역서, 의료기관의 통원요양 사실 확인서 등 첨부)
관련 규정
산재보험법 시행규칙 제15조 내지 제18조
요양급여 산정기준 제7조 및 별표 제11절
  • 공단이 부담하지 않는 치료비(비급여 항목으로 산재환자 본인부담)

    – 업무상 질병 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약
    – 국민건강보험 기준에 의한 비급여 대상
    – 상급병실 사용료 차액(다만, 종합병원 이상에서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에는 7일의 범위 내에서 인정)
    「선택진료에 관한 규칙」에 의해 실시한 선택진료(다만, 공단이 법 제119조에 따라 특진을 의뢰하는 경우에는 그 진료비용을 공단이 부담)

요양 > 의료기관을 옮기고자 할 경우 (전원)

요양 > 치료기간을 연장하고자 할 경우 (진료계획)

  • 요양기간은 상병의 치유까지 이며 치료기간은 필요한 경우 연장 가능

요양 > 요양 중 새로운 상병이 발생된 경우 (추가상병)

  • 최초요양신청 당시 진단되지 않았거나 누락된 상병이 있는 경우 및 승인상병에 의해 파생된 상병이있는 경우

요양 > 2개의 의료기관에서 요양하려는 경우(병행진료)

  • 진료과목이 특수하거나 수술 등 예외적으로 동시에 2개의 산재보험 의료기관에서 요양할 수 있습니다.

  • 병행진료 사유
    ① 요양 중인 산재보험 의료기관에 치과, 안과, 이비인후과, 비뇨기과, 정신건강의학과, 피부과, 신경과, 흉부외과, 내과, 마취통증의학과가 없어 다른 산재보험 의료기관에서 통원 진료가 필요한 경우
    ② 수술 후 상병상태를 확인하기 위하여 수술을 한 산재보험 의료기관에 통원 진료가 필요한 경우
    ③ 진폐로 요양급여를 받고 있는 산재근로자가 폐암진료를 위하여 법 제43조제1항제2호에 따른 상급종합병원에서 요양이 필요한 경우
    ④ 진폐로 요양급여를 받고 있는 산재근로자가 수술이 필요한 합병증 또는 속발증이 발생하였으나 해당 산재보험 의료기관에서 수술이 불가능한 경우
    ⑤ 진폐로 요양급여를 받고 있는 산재근로자가 진폐 요양급여 지급대상 합병증 또는 속발증이 발생할 우려가 있거나 그 이외의 질병이 발생한 경우로서 상급 의료기관에서 진료할 특별한 사유가 있다고 해당 산재보험 의료기관에서 인정하는 경우
    ⑥ 요양 중 산재보험 의료기관에 자기공명영상진단(MRI), 전산화단층촬영장치(CT), 본스캔 검사 및 근전도 검사를 위한 검사장비가 없어 다른 산재보험 의료기관에서 검사가 필요한 경우
    ⑦ 산재근로자가 요양을 하고 있는 산재보험 의료기관이 「응급 의료에 관한 법률」에 따른 응급 의료기관으로 지정되어 있지 않아 요양 중 다른 산재보험 의료기관에서 응급처치를 한 경우
    ⑧ 인접한 장소(같은 건물이나 일정한 구역을 말한다)에서 의과 산재보험 의료기관과 한의과 산재보험 의료기관이 서로 협의하여 진료체계를 이루고 있는 경우 산재근로자가 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사유로 의과 산재보험 의료기관과 한의과 산재보험 의료기관에서 동시진료가 필요한 경우
    가. 한의과 산재보험 의료기관에서 요양을 하고 있는 산재근로자가 약제의 투여 등으로 의과 산재보험 의료기관에서 통원진료가 필요한 경우
    나. 통원요양 중인 산재근로자가 서로 다른 상병으로 의과 산재보험 의료기관과 한의과 산재보험 의료기관에서 동시에 통원진료가 필요한 경우
    ⑨ 해당 산재근로자가 수술 등 상병의 치료를 목적으로 다른 산재보험 의료기관(상급종합병원으로 한정한다. 이하 이 조에서 같다)으로 전원요양을 하기 위하여 미리 전원요양을 하고자 하는 그 산재보험 의료기관에서 수술 등을 위한 검사가 필요하여 통원진료를 받는 경우
    ⑩ 산재근로자가 법 제43조제1항제1호에 해당하는 의료기관 또는 「산재보험 의료기관 관리규정」 제6조제2항에 따라 이사장이 정한 재활치료전문 산재보험 의료기관에서 전문적인 재활치료의 필요성을 판단하기 위하여 전원요양 전에 통원진료를 받는 경우
    ⑪ 뇌혈관질환으로 업무상 재해로 인정받은 산재근로자가『의료법』제3조제3항에 따른 종합병원 이상에서 수술을 하지 않고 전원을 한 후 계속적인 약물치료 등 경과관찰이 필요한 경우
    ⑫ 현재 요양 중인 산재보험 의료기관에서 시설 및 전문 인력이 없고 통원요양으로 수술 및 처치가 가능한 경우